医院感染数据统计分析审核制度

　一、感染管理科应确定、收集和分析院感相关数据，以证实质量管理体系的适宜性和有效性，并寻找持续改进的措施，不断完善医院感染管理质量。

　二、感染管理科主任负责医院感染质量目标的确定和修订，医院感染管理科工作人员负责各科室质量目标的分解，资料收集、统计和分析。

　三、数据、资料的收集 (一)感染管理科工作人员每月对各科室的医院感染综合质量进行检查，对照质量目标进行考核，并将考核结果做好记录。

　(二)医院感染发生后，经治医生应及时诊断、治疗，积极查找原因，采取防控措施，在 24 小时内上报感染管理科。科室医院感染监控医生积极做好本科室监督工作。

　(三)医院感染专职人员利用信息系统，认真进行实时监测、目标性监测，对医院感染病例进行调查、统计，每月反馈结果，每季度进行分析。

　(四)按时进行全院出院病人病例的抽查，以了解医院感染的漏报情况。对医院感染及漏报情况进行收集，统计各科室发病率和漏报情况。

　(五)各临床重点部门(手术室、口腔科、血液透析室、感染性疾病科、产房、消毒供应室、介入诊疗室、ICU、内镜诊疗室等)每月(季)

　环境监测由感染管理科采样监测，监测结果科室和感染管理科各留 1份。

　(六)供应室、内镜室等根据规范要求对消毒灭菌器和消毒液的效能进行监测、记录、统计，并保存。

　四、数据的核实由感染管理科主任负责。