向美焕 沈炫竺 陈桂莲 冯晓玲
(中山大学孙逸仙纪念医院护理部，广东 广州 510120)
据统计，过去10年中，我国每年因慢病死亡的人数占因病死亡总人数的86.6%，造成的疾病负担占总疾病负担的70%以上[1]。2019年第4次中国城乡老年人生活状况调查[2]结果显示：有照护需求的老年人对上门看病的需求最高，超过50%，其次是康复护理、日间照料等。随着中国人口老龄化的加剧，我国高龄、失能、慢性病患者和康复期患者增多，而住院治疗仅占康复一部分时间，难以满足人民群众多样化、多层次的健康需求，使得很多患者对上门护理服务的需求激增[3]。有研究[4]表明，远程护理有助于克服空间距离障碍，提升护理效率的同时降低患者负担，对提升护理水平和就医体验都有一定的作用。90年代初，美国、英国等发达国家就已开展并形成了较为成熟的居家护理服务体系[5]。而国内起步较晚，直到2019年2月国家卫生健康委员会发布《关于开展“互联网+护理服务”试点工作的通知》，明确在广东省等地开展试点“互联网+护理服务”，才正式获得大力推广。“互联网+护理服务”为出院患者或罹患疾病且行动不便的特殊人群提供的护理服务[6]，是在现代医疗发展趋势背景下应运而生的新事物，符合人民群众不断提升的对健康服务的需求，具有良好的发展空间。然而，目前关于“互联网+护理服务”的使用意愿的质性研究[7]和问卷调查[8]，其研究对象多为普通护士或护生，缺乏较强的针对性。“互联网+护理服务”出诊护士作为这一服务模式的主体，其使用意愿和了解程度对“互联网+护理服务”工作的实施和发展具有十分重要的意义。因此，本研究采用问卷调查法，了解符合出诊资质护士的使用意愿现状，并探讨其影响因素，为“互联网+护理服务”的规范化发展和相关政策制定积累经验并提供实践依据。
1.1一般资料 采用便利抽样方法，对2019年3月-2021年10月广东省实际开展“互联网+护理服务”试点工作的146家医疗机构，符合“互联网+护理服务”出诊资质的护士进行调查。调查对象纳入标准：(1)取得“中华人民共和国执业护士证书”，并能在全国护士电子注册系统中查询。(2)至少具备5年以上临床护理工作经验。(3)具备护师及以上职称。(4)无违反相关法律法规记录及不良执业行为记录。
1.2调查工具
1.2.1护士一般资料和“互联网+护理服务”满意度调查表 本研究采用自行设计的一般资料调查问卷，包括、性别、年龄、工作年限、文化程度、所在城市等。在国家“互联网+护理服务”试点工作方案的基础上，查阅相关文献[9-11]及咨询相关专家进行满意度问卷的设计。该问卷共23个条目，每个条目得分范围为1～5分，得分为23～115分，得分越高，满意度越高。邀请了9位护理专家对“互联网+护理服务”满意度调查表进行内容效度(content validity index,CVI)评定，采用Likert 4级评分法。结果显示该量表各个条目的CVI范围是0.78～1，总量表的CVI为0.98。该量表的Cronbach′s α系数为0.987，说明该量表适合测量我国护士对“互联网+护理服务”的满意度情况。
1.2.2护士“互联网+护理服务”使用意愿影响因素量表 采用凌伟明等[12]设计的护士“互联网+护理服务”使用意愿量表，量表总的Cronbach′s α系数为 0.965，各变量的Cronbach′s α系数0.843～0.953，验证性因子分析结果显示χ2/df=2.517，CFI=0.929，TLI=0.918，RMSEA=0.071，SRMR=0.041，模型拟合指数良好，量表具有较好的信效度。该量表共8个维度(自我效能、个体创新性、感知获益、感知易用性、感知风险、感知价值、便利条件和使用意愿)，共29个条目，每个条目得分范围为1～5分，分别代表完全不同意、不同意、中立、同意、完全同意。得分为29～145分，得分越高，使用意愿越强。
1.3资料收集方法 通过广东省卫生健康委员会工作平台下发问卷链接到各试点医疗机构，再由试点医疗机构负责人发给符合“互联网+护理服务”出诊资质的护士进行填写。问卷有详细的填写说明，采用不记名问卷填写；
设置漏项不得提交问卷，确保数据的完整性。
1.4统计学方法 采用电子问卷，从问卷星后台直接下载原始数据，采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。定量资料采用均数、标准差进行描述，定性资料采用频数、百分比进行描述。采用t检验、方差分析和Pearson相关性分析进行统计推断，护士“互联网+护理服务”使用意愿的影响因素采用多重线性回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1护士一般资料与“互联网+护理服务”使用意愿的得分单因素分析 本研究共回收问卷2 059份，排除规律作答、错填等无效问卷，有效问卷1 854份，有效回收率为91.37%。调查对象来自146家试点医疗机构，平均年龄为(36.89±6.37)岁；
多数护士来自三级医院(70.6%)；
27.7%的护士仅参与“互联网+护理服务”的培训，未实际出诊。护士“互联网+护理服务”使用意愿量表中自我效能、个体创新性、感知获益、感知易用性、感知风险、感知价值、便利条件和使用意愿各维度得分分别为(12.08±2.06)分、(12.18±1.82)分、(20.39±3.15)分、(12.05±2.05)分、(10.41±2.69)分、(24.72±3.51)分、(12.14±1.89)分和(12.65±1.75)分，护士使用意愿量表的总得分为(116.64±15.24)分，其中感知风险维度得分为(10.41±2.69)分，较其他维度低。
单因素分析结果表明，文化程度、医院级别、科室、对“互联网+护理服务”了解程度和上门服务次数是影响护士“互联网+护理服务”使用意愿的影响因素(P<0.05)，见表1。
表1 护士一般资料与“互联网+护理服务”使用意愿得分的单因素分析(n=1 854)
续表1 护士一般资料与“互联网+护理服务”使用意愿得分的单因素分析(n=1 854)
2.2护士“互联网+护理服务”满意度得分情况及其与使用意愿相关性分析 Pearson相关分析结果显示：满意度总分(94.90±14.34)分与使用意愿总分(116.64±15.24)分的相关系数r=0.651(P<0.001)。见表2。
表2 护士“互联网+护理服务”满意度得分情况(n=1 854)
2.3护士“互联网+护理服务”使用意愿影响因素的多重线性回归分析 以护士使用意愿量表总得分为因变量，单因素分析(P<0.1)的变量为自变量，包括年龄、文化程度、医院级别、科室、工作年限、对“互联网+护理服务”的了解程度、上门服务次数和满意度。其中文化程度、医院级别、科室、工作年限、上门服务次数和对“互联网+护理服务”的了解程度哑元化后进行分析，年龄和满意度原数值录入。采用逐步法进行多重线性回归分析(α入=0.05，α出=0.10)。自变量赋值表见表3(扫二维码获取)。结果显示：共有3个变量进入使用意愿的线性回归方程，分别是满意度、了解程度(非常了解)和医院级别(三级医院)，得到R2=0.451，即这3个变量能够解释护士使用意愿总变异的45.1%。见表4。
表4 护士“互联网+护理服务”使用意愿的影响因素分析(n=1 854)
3.1护士“互联网+护理服务”使用意愿总体较高 本研究结果显示：参加“互联网+护理服务”培训及通过考核，拥有出诊资质的护士普遍愿意参加“互联网+护理服务”工作。这与黄志杰等[13]的研究结果相同。而李精健等[14]的研究中调查非试点省份护士，仅47.5%的护士愿意参与“互联网+护理服务”工作。这可能与广东省是试点省份，相关部门将“互联网+护理服务”工作列为优先发展并进行推广有关。本研究使用意愿中感知风险得分较低，与何雨芯等[15]研究结果一致，护士担心在出诊服务过程中遭受到骚扰和暴力伤害、交通安全、医疗纠纷。有研究[13]显示：93.9%的护士希望国家明确立法，保障安全。Pollina等[16]研究表明，在上门服务时遇到紧急情况，迅速获得来自团队的支持能够避免不良结果，建议成立护理专家、资深护士和医生的多学科团队，特殊情况时安排团队出诊，保障患者的医疗安全，做到护患双方平衡。因此，相关部门应尽快完善相关法律法规，或在出台相关法律文件前可以团队出诊等方式作为防护措施，保护出诊护士的人身安全。
3.2护士对“互联网+护理服务”满意度越高，使用意愿越强 本研究结果显示：满意度是护士对“互联网+护理服务”使用意愿的影响因素之一。护士是“互联网+护理服务”顺利开展的重要因素之一，护士的使用体验及满意度对于此项工作的推广具有十分重大的意义。本研究结果显示：护士自身知识和技能水平、服务质量等体现护理服务价值的满意度得分更高，同乔慧敏等[17]的研究一致。当护士感受到自身从事“互联网+护理服务”的能力越强，越能体现护理服务价值，其满意度更高，使用意愿更高[18]。上门服务费用(仅包含交通费用)及护理服务项目收费得分较低，分析原因可能与“互联网+护理服务”目前还处于试点阶段，主要出发点是为了帮助患者和提高社区护理水平，其次才是在护士力所能及的范围内增加收入。管理制度及风险相关条目得分也较低，与纪京昀等[19]的研究结果相似，提示应对现有的上门服务风险防控体系进行完善。信息技术平台质量越好，使用起来越便捷，此平台的接纳程度就会越高[20]。可以通过加强“互联网+护理服务”平台的功能建设、使用方法及技巧的培训，提升护士使用能力，同时减少不必要的信息安全问题。另外，信息平台研发公司可研发简易的操作界面及标准化的操作流程，以进一步提高护士的满意度。
3.3护士对“互联网+护理服务”了解程度越高，使用意愿越强 本研究结果显示：对“互联网+护理服务”了解程度是护士“互联网+护理服务”使用意愿的影响因素之一。这与韩梦丹等[21]研究河南省的护士对“互联网+护理服务”使用意愿的结果相反。究其原因，可能与河南省为非试点省份，广东省是试点省份，相关卫生部门积极响应国家政策、推广宣传有关；
在出诊之前对护士进行相关“互联网+护理服务”的培训及考核有关。未来相关部门应扩宽信息平台的建设，通过线上线下讲座和会议相结合的培训形式来宣传政府部门官方网站公开的政策文件，以增强“互联网+护理服务”的宣传力度。
3.4护士所在医院级别越高，使用意愿越强 本研究结果显示：医院级别是护士“互联网+护理服务”使用意愿的影响因素之一。有学者[22]研究表明，大多数的护理管理者对护士从事“互联网+护理服务”持支持的态度，这对护士开展此服务起到了积极推进的作用。本研究结果显示：社区卫生服务中心和护理站的出诊护士人数仅占4%。Kelly等[23]认为，居家护理的护士能力要求较高，有研究[24]表明，三级医院护士总体的知识和技能水平优于二级医院。因此，鼓励三级医院以“传、帮、带”的形式联合下级医疗机构开展“互联网+护理服务”，可促进优质医疗护理资源下沉，提升二级医院、社区服务中心、护理站的服务能力，扩大服务供给，更好地落实“互联网+护理服务”。但也有部分护理管理者担心护士进行多点执业后，会影响在医疗机构的职业稳定性[25]。“互联网+护理服务”是解决当前医疗资源不足的有效举措之一，需要相关部门不断进行政策引导，完善相关制度，明确实施细则，使医疗机构、护士和患者都能共受益，真正促进“互联网+护理服务”的实施。
综上所述，试点省份符合“互联网+护理服务”出诊资质的护士对“互联网+护理服务”的使用意愿总体较高。满意度、对“互联网+护理服务”了解程度和医院级别是影响护士使用意愿的独立因素。因此，相关部门应针对上述影响因素，健全和完善相应的法律法规，加强护士出诊服务时的防护措施，提高护士的满意度。同时，应加强对“互联网+护理服务”相关政策的宣传推广力度，鼓励和调动三级医院以下的医疗机构护理人员参与的积极性，有助于扩大服务供给，从而满足人们日益增长的健康需求。本研究的调查对象为广东省符合“互联网+护理服务”出诊资质的护士，今后的研究应扩大范围，了解不同试点省份和非试点省份护士使用意愿的影响因素，为“互联网+护理服务”相关政策的制定、工作的开展和推广提供更加全面的参考。
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