慕文静 樊落,2 朱伟 郭越 吴慧
(1．兰州大学护理学院，甘肃 兰州 730000；
2．兰州大学第一医院护理部，甘肃 兰州 730013)
目标体温管理(targeted temperature management，TTM)是指短时间内将患者体温平稳控制在目标体温范围，维持相应时间至达到治疗效果，并逐渐恢复至正常体温的过程，国内常称为亚低温治疗、治疗性低温等[1-2]。2015年美国心脏学会指南强烈推荐对心肺复苏自主循环恢复但仍昏迷的患者实施TTM并将其作为首选治疗方案[3]。也有临床研究[4-5]表明，TTM能够改善急危重症患者的神经功能，减轻脑水肿，降低并发症的发生率，促进机体的恢复。临床护理人员作为TTM的首要实施者，在患者的体温管理过程中起到关键作用。明确TTM领域的研究热点和发展方向有助于对护理人员开展针对性培训。目前，我国鲜见关于TTM领域研究热点的总结归纳，因此，本文对中国知网和万方数据库中有关TTM的研究进行共词聚类分析，旨在了解国内TTM的开展现状和发展规律，以期为护理人员TTM实践工作及护理管理者相关培训的开展提供客观依据。
1.1文献筛选 以中国知网和万方数据库为数据源，以“目标体温管理/目标温度管理/亚低温/治疗性低温/控制性常温治疗”为检索词，以主题检索联合自由检索为检索方式。检索建库至2022年7月1日正式发表在中国科技核心期刊、中文核心期刊要目总览、中国科学院引文数据库的文献。初检共得到3 548篇文献，将检索结果统一导入至NoteExpress3.5.0进行查重和筛选。文献纳入标准：以TTM为核心，与TTM相关度高的文献。排除标准：(1)征文广告、会议通知、摘要类文献。(2)以动植物和细胞为研究对象的文献。(3)非中文文献。最终纳入2 221篇文献。
1.2数据处理方法 将筛选所得文献的题录导入CiteSpace5.8.R3，参数设置上，时间切片区的跨度选择1993-2021年，时间切片选择1，节点类型设置“keyword”，阈值设置为50，提取排序前25的高频关键词，借助软件对高频关键词分别进行共现分析、聚类分析和突现分析，结合TTM相关知识和具体文献解读关键词共现结果、聚类结果和突现结果。
2.1TTM文献发表与年度分布 1993-1998年我国TTM发文量较少，处于初步探索状态；
1998-2004年发文量激增，呈现快速增长趋势；
2004年发文量达到顶峰；
2004-2008年发文量有所下降；
2008-2017年，发文量处于平稳波动状态；
2017年至今发文量基本呈下降趋势，见图1(扫后文二维码获取)。国外TTM的研究可以追溯至20世纪50年代[6]，在全麻期间进行选择性低温治疗以保护大脑和心脏；
20世纪60年代，现代心肺复苏术之父Peter Safar在心脏骤停后使用低温治疗，掀起了TTM的热潮[6]；
1960-1980年，由于低温引起的并发症迎来了TTM的低潮；
1980-2000年，大量动物实验研究证实了低温治疗的神经保护作用；
2002年发表的2项随机对照试验[7-8]显示出心脏骤停后低温治疗的益处，TTM再次引发各国学者关注。纵观我国TTM文献年度趋势，可见我国TTM起步晚，发文量波动较大且与国际研究趋势相关。因此，对我国TTM研究热点与发展方向的探索意义非凡。
2.2TTM研究的关键词共现分析 为明确我国TTM研究热点的变化，在软件中选择节点类型为关键词，数据清洗后进行共现分析，绘制出我国1993-2021年TTM关键词共现图谱，见图2(扫后文二维码获取)，提取频次前25的关键词，累计频次达1 275次，累计百分率达60.74%。其中，关键词“亚低温”出现频次最高，共计428次，具体内容见表1。
表1 1993-2021年国内TTM的高频关键词统计
2.3TTM研究的高频关键词聚类分析 对TTM研究的高频关键词进行聚类分析，综合相关知识归纳析出TTM的4个聚类，即4个研究热点，聚类结果分别是TTM的内涵与外延、TTM的适用情境、TTM的临床分析、TTM的临床实践，具体聚类及其内容，见表2。
表2 1993-2021年国内TTM相关论文关键词的聚类列表
2.4TTM研究的关键词突变度分析 突现词表示某个关键词在短期内发生变化，预示该领域的研究前沿[9]。基于CiteSpace软件的关键词突现分析统计得到14个突现词。我国TTM研究前沿在各个阶段研究倾向各异且处于动态变化中。自2015年开始，“心脏骤停”“治疗性低温”“氧化应激”“目标体温管理”的突变强度大，预计在未来一段时间内会对我国TTM领域施加影响力。突现强度和时间见图3(扫二维码见图1～图3)。
本研究将文献计量的共词聚类分析法应用于TTM研究方向，综合TTM相关知识及文献，总结了我国TTM的4个研究热点。
3.1明确TTM的内涵和外延是开展研究的首要条件 早在2011年5大权威协会联合报告中，就已提出在TTM的实施中应有明确的目标温度，并建议摒弃“低温治疗”“亚低温疗法”等表达，采用“目标体温管理”取而代之[2]；
而在我国大多采用“亚低温”“低温治疗”“治疗性低温”等词，运用“目标体温管理”一词者较少，侧面反映我国医护人员缺乏对TTM领域指南的关注。近年来，多地进行的护理人员对心脏骤停患者实施TTM的现状调查[10-12]显示：不同护理人员对于TTM知识的了解参差不齐且整体水平较低，800名ICU护理人员中，知晓TTM概念的不足10%，知晓《2015年美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》中目标体温的仅占4%。因此，今后应持续提高我国护理人员对相关指南的关注度，明确TTM的内涵与外延，紧跟国内外最新研究进展，提升对TTM知识的掌握程度，为TTM的临床护理实践提供理论支持。
3.2拓宽TTM的适用情境是临床实践的关键点 TTM应用范围广，研究焦点涉及心脏骤停、脑卒中、重型颅脑损伤、新生儿缺氧缺血性脑病、中暑等疾病[13]。自我国学者陈锡群等[14]首次运用动物实验证明低温脑保护作用后，国外学者[15-16]也相继证实低温对重型颅脑损伤患者大有裨益。虽然TTM在重型颅脑损伤患者中已广泛开展，但仍缺乏高质量的证据支持。研究[15]显示：在颅内血肿清除术前实施TTM，可降低患者不良预后发生风险，但需明确具体干预人群、目标温度、降温方法、降温速度等各项指标方可实施TTM。另有研究[16]表明，TTM对成人重型颅脑损伤患者可能有益，但不推荐应用于儿童患者。此外，有临床研究[1]表明，TTM可以降低脑卒中患者的颅内压，延长溶栓治疗时间窗及改善神经功能，可作为卒中患者的治疗方案，但诸多研究并未得到一致的效果。有研究[17]发现，TTM用于卒中患者虽然安全可行，但患者3个月结局并无明显差异。现有研究证据虽不足以推荐在脑卒中或颅脑损伤后持续应用TTM，但有大量证据表明，TTM可以改善心脏骤停患者的神经结局[18]。2002年，新英格兰医学杂志发表的2项大型随机对照试验[7-8]初步证实TTM对心脏骤停患者的神经保护功能，加之近年来各大声明、指南[19-21]的相继发布，TTM在心脏骤停自主循环恢复患者中的应用逐渐得到重视并将持续发展，但关于实施TTM的最佳温度和具体方案尚在研究中。足月新生儿缺氧缺血性脑病循证指南指出单纯的体温管理不足以达到治疗效果，对症支持治疗的基础上辅以TTM能改善患儿的神经功能[22]。1项文献计量学分析[23]也显示：近年我国新生儿缺氧缺血性脑病的治疗热点主要聚焦于TTM、纳洛酮、神经节苷脂等，TTM联合其他疗法在新生儿缺氧缺血性脑病中的应用方兴未艾，但对于TTM是否适用于早产儿及轻度缺氧缺血性脑病尚存在争议。快速有效地降温和器官功能支持是中暑的核心治疗方案，TTM在中暑患者中的应用前景也十分广阔[24]。未来仍需深入研究，定位目标人群，挖掘潜在人群，明确TTM对各类疾病的疗效，实现精准匹配，探索更多适应证以拓宽TTM的应用情境。
3.3攻克临床实施的难点是推广TTM应用的突破点 经过长时间的临床实验研究及大量数据的分析，TTM已较为成熟，严格正确地实施TTM有益于患者的神经功能，同时也是心脏骤停患者改善预后、安全可行的治疗策略[25]。在治疗方面，温州开展了为期3年的TTM推广后取得显著效果，推广期间患者预后明显改善[26]；
在护理方面，集束化护理、综合护理、预见性护理、个体化护理、循证护理等临床护理方式在TTM中的应用层出不穷[27-29]，体现护理人员力求通过多种护理方式改善患者预后，提高临床护理质量。尽管如此，我国TTM应用现状仍然不容乐观。2017年，1项针对我国心脏骤停患者TTM应用现状的多中心研究[30]显示：64个科室中仅有4个科室、7.8%的医师和5.7%的护理人员实施了TTM。知识匮乏是阻碍TTM临床实践的直接原因，相关降温设备的紧缺也在一定程度上限制了TTM的开展[31]。此外，在TTM实施的过程中可能出现寒战、高血糖、低血压、电解质紊乱、肺部感染等并发症[32]，也会阻碍甚至终止TTM的开展。综上，在TTM实施过程中护理人员应充分发挥临床病情动态处置作用，密切关注患者的各项生命体征，及时调整降温策略，确保疗效的同时尽量避免并发症的发生，护理管理者应重视对护理人员TTM知识和实践能力的提升，并在TTM实施期间做好各方面监督、协调，合理配置人力资源，保证TTM的顺利实施。未来可开展标准化、个体化培训以促使护理人员TTM知识、信念、行为的协调统一。国家及相关部门需为我国TTM的实施提供硬件保障和政策支持，完善TTM的基础设施，解决TTM推广的障碍问题，从而更好地为临床服务。
本研究以中国知网和万方数据库作为数据来源，运用共词聚类分析法对TTM的主题深入剖析，通过特定文献和专业判断初步得出TTM的4个研究热点，为临床护理实践工作和护理管理工作提供了参考和新思路，也为相关培训提供了证据支持。未来还需不断深入研究，以期为不同疾病的危重症患者提供针对性的TTM，提高患者生存率，改善预后。但由于本研究仅将2个中文数据库作为数据源，有一定的局限性，今后需进一步扩大检索范围，广泛深入探讨TTM研究的热点趋势。