刘国锋 梁东科 覃金明
【关键词】 临床麻醉；
见习带教；
临床实践
中图分类号 G642 文献标识码 A 文章编号 1671-0223（2023）13--03
医学教育包含基础理论教学和临床实践教学两部分，临床见习教学是连接基础理论教学和临床实践教学的纽带，是实现医学生向实习生转变的必经过程，是培养学生医学逻辑思维与临床实践综合能力的重要阶段[1]。通过临床麻醉见习，帮助医学生加深和拓展对麻醉基础理论的理解，逐步建立麻醉学的临床思维[2]。为了提高临床麻醉见习的教学质量，帮助本科医学生从基础理论学习顺利过渡到掌握临床实践技能，树立正确的临床思维，现从思想认识、教学模式、调动学习积极性、提高教学支持力度、教学内容重点以及对教师及学生的人文精神关怀等方面讨论提高学生临床麻醉见习效果的措施。
1 思想上重视，充分准备
目前，医学专业本科学生通用教材《麻醉学》是必修课之一，但各院校的安排有所不同。部分高校只安排理论课程，不安排麻醉见习课程[3]。我校一直是理论课和见习课同时兼顾的，2020年以前是安排在外科学里统一理论授课和见习的，负责见习授课的老师是从外科教研室抽调过来的。这样就存在跨专业授课的弊端，外科教师对于麻醉学的理论、临床技能操作，以及麻醉科具体工作情况等掌握不够熟练，会导致临床麻醉见习的授课不够完善具体，不能很好的完成授课目标，让见习生对麻醉学存在一些偏见误解，以及对麻醉知识的认知不够透彻等。甚至很多麻醉学专业外的医护人员，认为“麻醉很简单，就是打一针的事”。为了消除这种错误的认知和误解，让大家从根本上改变对麻醉学的偏见，学校层面和麻醉教研室领导特别重视临床麻醉学的教学，特别是临床麻醉的见习教学。
2021年开始，麻醉教研室将全面负责麻醉本科生的所有见习课程，统一安排资历高、主治及以上经验的麻醉医师承担临床见习及教学工作。在这方面，麻醉教研室的工作安排是充分而细致的。首先，在麻醉见习开课前，麻醉教研室跟外科学教研室、医院教学管理部充分沟通，取得他们的认可和帮助。其次，提前开展教学动员会，拟好见习方案，在课时安排、见习地点的选择和教具的选择等方面寻求他们的指导和帮助。再次，教学秘书召集带教教师进行集体备课，明确教学计划、教学任务及相应职责。最后，见习开始前再次确认完成相关准备工作，确保见习计划和工作安排细致到位。
2 多种教学模式
在见习带教中，带教教师可以根据见习内容的教学需求，选择利于学生掌握教学内容的多模式融合教学法，包括多媒体教学模式、案例情景教学模式、小组内讨论教学模式以及临床技能操作教学模式。
（1）多媒体教学模式：带教教师提前制作教学内容的视频。通过观看多媒体视频，使学生掌握和熟悉教学内容的重点和难点，并能生动形象的把知识点展示出来，使学生获得感性认识。比如通过观看动脉穿刺，中心静脉穿刺以及气管插管术的操作视频时，带教教师在旁对操作原理、步骤、解剖知识、适应证和禁忌证等进行详细讲解，对学生的疑问进行针对性的解答，可以让学生较好的掌握见习内容。
（2）案例情景教学模式：带教教师设置临床急救的案例，每个学生均进行急救操作，让学生体验与感受角色的实际场景。带教教师在旁进行针对性的指导，其他同学给予点评。最后，老师对情景模拟操作进行统一总结，丰富情景模拟实践的案例内容，对学生的急救现场心理进行培训，肯定学生的操作表现，同时指出操作存在问题，并给予正确的示范。比如学习心肺复苏见习内容时，可以设计一个篮球场发生的情景，旁边有人突然晕倒在地，需要学生现场对其救治。通过引导，让学生完成心肺复苏的见习操作。
（3）小组内讨论教学模式：带教教师对学生进行分组，3～4名学生为一组，并选能力出众者为组长。同时，带教教师设置经典案例，提出若干问题，分配任务，让学生以小组为单位进行资料查询，可以通过教科书、图书馆专业杂志书刊、互联网等途径，或向相关专业技术人员咨询等，组内同学相互协作、共享资源、相互讨论、解答教师提出的问题，完成教师布置的任务。在进行讨论交流过程中，教师负责掌握讨论的深度及时间，并进行分组总结。
（4）临床技能操作教学模式：首先，带教教师可以制作错误的操作示范视频，学生观看后判断操作是否规范，指出错误的操作步骤。其次，教师现场示范正确的操作步骤，给学生讲解技能操作步骤细节要点。最后，学生在模型上练习技能操作，并进行详细讲解。带教教师在旁进行点评，纠正其操作错误之处及不到位的动作。经过反复的操作练习，学生加强记忆，熟练掌握基本的麻醉技能操作。多模式融合教学法是一种新型的教学模式[4-5]，在教学活动中起着重要的作用。它不仅可以提高见习生理论知识掌握和实践操作能力，增强学生的综合能力，而且可以获得更好的教学满意度。
3 严肃见习纪律，强调安全问题，调动学生学习的积极性
由于临床麻醉实习只安排了4次见习课，时间短、教学任务重。在见习开始前强调纪律性，不迟到早退，不得无故请假缺席，免得影响学习进度。同时，在手术室麻醉见习，要遵守手术室相关的规定，入室前详细介绍相关的注意事项，强调无菌观念，同学穿好参观衣，规范穿戴口罩帽子。遇到手术间人数的限制和合适患者缺乏，而见习同学较多的时候，可以统筹安排，分批分组进入手术室示教。另外，要强调学生的安全意识，因为见习同学之前没进入过临床手术室，对手术室封闭，紧张的环境会有不适应，导致产生晕厥。为避免晕厥的发生和发生后及时处理，需要强调早餐的重要性，避免低血糖，并要求同学间相互帮助，如有觉得不适及时告知旁边的同学请求帮助并立即报告教师，见习教师对其实施紧急救助，避免安全上的漏洞。
医学生第一次对“医生”这个身份自我认知是从临床见习开始的。这个新的自我认知身份虽然不够成熟，但是学生对其充满好奇感到新鲜。因为他的医学知识还处在纯理论阶段，所以他应该通过临床见习课使其慢慢过渡到临床实践。要完成这一转变，要求见习教师责任心强，医德良好，医疗技术水平优秀，且具有高校教师资格证高年资医师。既保证带教教师掌握麻醉的相关理论知识，熟悉教学技能，又能有效将麻醉学相关的知识生动形象地讲授给见习生，从而提高见习生的学习积极性和参与度，提升教学水平和改善学习效果，并在有限时间完成教学任务。在临床见习时，见习教师通过精湛的授课技巧，简单扼要的把握教学重点，让学生耳闻目睹，亲身体验加深对理论知识的理解，让学生实践观摩的同时加以引导学生的行为思想，激发其学习的热情，充分调动其积极性。同时，教与学，强调学生学习的“主角”作用。比如我们可以提供一个麻醉病例，把学生分成若干组，让学生以组为单位，模拟麻醉医生的工作流程，通过麻醉前访视了解患者的病理生理状态进行术前评估和术前准备，并根据手术的要求制定完善的麻醉方案。通过与麻醉教师的麻醉方案做比较，组内讨论、相互补充、相互发言，让学生找出自己麻醉方案的不足。同时，见习教师通过提出问题，加以引导和指点解惑，培养其发现问题、分析问题、解决问题的能力。这种将案例教学和问题教学有机结合的见习方式，让学生成为见习的主体，让学生带着问题去动手动脑，可以让学生精神更加集中，思维更加活跃，极大地调动了学生学习的兴趣和积极性，使見习效果更佳[4-5]。
4 提高教学支持力度，增加见习点和完善示教室，并合理安排见习时间
由于见习人数多，见习点少，教学管理部门和麻醉教研室需要增加对教学的支持，增加见习点，比如增加门诊手术麻醉中心以及重症监护室等作为见习点，统筹安排让同学们轮转，力求在有效资源和有效时间内让同学看到更多的东西，增强见习效果。比如，在门诊手术麻醉中心可以看到一些短平快的手术麻醉如无痛人流、无痛胃肠镜等，可以拓展学生对快通道麻醉理念的理解；
在收治术前及术后危重患者的危重症监护室，学生们可以看到与麻醉相关的多功能监护仪的功能操作，呼吸机的使用，动脉穿刺、中心静脉穿刺置管以及全麻患者术前术后的管理等。
完善的多媒体和人体模型示教室，能有效弥补手术室错过的操作以及无法亲自在患者身上体验的缺陷[6]。带教教师首先用多媒体PPT和视频向学生展示临床麻醉的常见技术操作，然后在人体模型身上示教，最后学生在模型上练习技能操作，亲身体验操作感觉[7]，充分发挥模拟教学的优势[8]。同时，在示教和模拟练习的间隙，同学提出疑惑，教师解惑，增加教师和同学间的相互交流，拉近彼此间的距离，增加同学对老师的信任度，有效提高教学效果。
见习结束前，教师对本次实习课内容做一总结，并再次回答同学提出的相关麻醉学的一些共性问题，让同学正确理解麻醉的含义。另外，由于医院手术安排集中在早上，下午会相对较少而不齐全，因此麻醉见习时间应安排在周一至周五早上进行，有利于见习生看到尽量多的麻醉病例。
5 重视麻醉学相关技术的见习教学
不管哪个专业的本科医学生毕业后从事哪种医学工作，麻醉学的气道控制管理技术，呼吸循环功能的监测控制技术，容量治疗技术和基础生命支持等技术都是非常有帮助的。医疗诊治中，遇到患者突发紧急情况，危及生命时，如果没有掌握麻醉学相关的急救技能，医生会手忙脚乱，茫然失措。这个时候保证患者呼吸到通畅，维持呼吸及循环的稳定对紧急抢救患者生命有极其重要的作用，这就需要医生熟练掌握并运用这些技术。比如需要清理口腔分泌物及异物，打开气道，面罩加压给氧，使用喉镜片行气管插管术；
如果患者出现心脏骤停，如何实施紧急心肺复苏等。因此，在见习带教中把重点侧重于通过掌握多功能监护仪和呼吸机的使用来达到呼吸循环的监测和控制，重视气管插管术及心肺复苏技术的实践，在模型操作练习中以高标准严要求进行技能操作培训和考核。同时，课后还可以开展心肺复苏和气管插管术等比赛，通过反复模型操作练习，强化记忆，让每个见习生充分发挥，掌握这些技术的操作要领，把理论知识和临床实践有机结合起来提高见习生的临床思维能力，更加有利于见习生对麻醉学内涵的理解。
6 注重人文精神关怀
包括对教师和学生两方面。由于见习教师是一线的临床麻醉医生，被抽调出来带教可能会影响其绩效收入，会出现对教学的消极心理和消极态度，影响见习教学的开展和见习教学的效果。因此，应该重视教学的投入，将教师的教学跟科室的个人绩效考核挂钩，保障教师的绩效权益，提高教学的积极性。同时，教学管理部门和教研室应该经常不定期督查带教教师的带教情况和完善师德考评制度，保证见习质量，并把教学考核作为职称晋升的考核内容，从制度上保证提高带教教师的责任心。
另外，由于见习生之前没接触过临床，对临床麻醉只有理论知识上的认识，对麻醉专业的感受是陌生神秘而又好奇担忧的。要缓解这种感受，有必要在带教教师与他们之间建立方便深度交流沟通的途径。带教教师可以建立QQ群、微信群及钉钉群等方式，实时发送文字、语音、图片以及视频等增加学生间，学生与教师间的学习交流和生活情感交流，实现即时互动。教学并不仅仅是教与学，应该包涵一些温暖的情感，比如相互的尊重，彼此的需要和被需要，团队合作精神的激发等，这些情感的注入，更能提高见习教学的效果。
如何提高临床麻醉见习的质量效果，我们要与时俱进，不断探索总结，力求最大限度帮助本科医学生从单纯的医学理论学习顺利过渡到掌握临床实践技能，把理论知识和临床实践有机结合起来，建立临床思维能力。
7 参考文献
[1] 刘松，胡柳青，许继承，等.1440例医学本科生临床见习课质量现状调查与分析[J].中国高等医学教育，2011（8）：90-91.
[2] 陆定，袁方，厉有名，等.加强临床见习教学改革提高临床带教质量[J].中国高等医学教育，2011（2）：10-27．
[3] 朱俊超，白文娅，黄昕，等.模拟教学在七年制医学生临床教学中的应用效果[J].中国继续医学教育，2016，8（30）：22-24.
[4] 胡格吉胡，都義日.多模式融合教学法在麻醉专业研究生培养中的应用[J].内蒙古医科大学学报，2018，40（1）：60-63.
[5] 郎海云，苏恩博尔，都义日.多模式融合教学法在麻醉专业规培医师培养中的应用[J].内蒙古医科大学学报，2018，40（2）：64-66.
[6] 张永洪，夏氢，黄雪梅，等.围麻醉管理中应用PDCA 循环对麻醉复苏的影响[J].实用临床医药杂志，2015，19（2）：123-127.
[7] 赵鸽，朱宇麟，王强.模拟教学在麻醉专业本科生临床实习教学中的应用[J].中国继续医学教育，2017，9（4）：27-29.
[8] 朱海燕，阳建福，廖琴，等.模拟教学法在临床麻醉见习中的应用研究[J].基础医学教育，2013，15（1）：64-67.
[2023-04-06收稿]
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