李伟,付建平,张国庆,聂雯,向守珍
(重庆开州妇幼保健院1.儿科,2.检验科,重庆 开州 405499)
肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae,MP)是学龄儿童、青少年及年轻人肺部感染中最为常见的病原体[1]。近些年来,在引起社区获得性肺炎的病原体中,MP占比越来越大,其相关的难治性肺炎支原体肺炎(refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia,RMPP)的发生率在国内外不断上升[2]。RMPP患儿早期主要表现为咳嗽、发热等呼吸道感染症状,若不及早预防和治疗,将进一步引发慢性咳嗽和哮喘病症,出现肺外多脏器损害,严重时甚至可造成死亡[3]。因此,早期预估RMPP发生风险、制定针对性防御措施对降低RMPP发病率及改善预后有重要意义。T细胞免疫球蛋白黏蛋白分子3(T cell immunoglobulin mucin molecule 3,TIM-3)是Th1细胞表面特异性表达的Ⅰ型跨膜蛋白,可特异性结合Treg细胞表面表达的半乳糖凝集素-9(Galectin-9),二者结合后可抑制T细胞增殖,调控免疫应答反应[4-5]。研究显示,TIM-3、Galectin-9在肺结核患者血清中表达水平明显升高[6]。然而目前关于TIM-3、Galectin-9在RMPP中的表达情况仍缺少相关研究。本研究对120例RMPP患儿和109例普通肺炎支原体肺炎(general Mycoplasma pneumoniae pneumonia,GMPP)患儿进行血清TIM-3、Galectin-9水平测定,以期对RMPP的发病进行早期识别,进而为其治疗及预后预测提供数据支持。
1.1 研究对象
选取2020年1月至2021年12月我院儿科收治的120例RMPP患儿为RMPP组,选取同期109例GMPP患儿为GMPP组。纳入标准:(1) 患儿均经临床确诊,符合《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(2015年版)》[7]中相关标准,患儿经正规大环内酯类抗生素治疗超过7 d,仍持续发烧、临床症状加重、肺部影像加重,则定义为RMPP;(2) 患儿家属了解此项研究内容,并同意患儿参与本研究,患儿病例资料记录完整;(3) 患儿年龄≤13岁;(4) 经血常规、尿常规、病原微生物培养及其他相关检测,无支原体外的其他细菌、病毒等感染。排除标准:(1) 合并神经系统疾病、先天性遗传代谢疾病者;(2) 既往有肺发育不良、细菌性肺炎、肺结核、支气管哮喘或其他急慢性肺部疾病者;(3) 疾病恢复期者;(4) 入组前1个月内有干扰素、抗炎药物、血液制品、免疫抑制剂、肾上腺皮质激素治疗史者。本试验获我院临床伦理委员会批准,符合伦理标准。
1.2 观察指标
收集记录两组患儿初次入院时年龄,性别,住院时间,肺外并发症,是否累及双侧肺,是否有胸腔积液、胸膜增厚、喘息、肺部湿啰音,C反应蛋白(C-reactive protein,CRP),白细胞(white blood cell,WBC)等资料。其中CRP采用免疫比浊法检测(日本东芝120全自动生化分析仪),WBC采用日本Sysmex公司生产的SF-3000全自动血细胞分析仪及配套试剂检测。所有患儿于入院时抽取外周静脉血5 ml,室温下静置1 h,3 000 r·min-1离心15 min,收集血清,采用酶联免疫吸附测定(enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)法检测患儿血清TIM-3(试剂盒购自深圳海思安生物技术有限公司,货号:HAS-50765)、Galectin-9(试剂盒购自武汉楚锐科药业科技有限公司,货号:CEH0148)水平,检测仪器为美国Bio-Rad公司生产的xMark全自动酶标仪,检测步骤严格按试剂盒说明进行。标准品浓度作为横坐标,吸光度值作为纵坐标绘制标准曲线,根据标准曲线方程和血清样品吸光度值计算血清TIM-3、Galectin-9水平。
1.3 统计学处理
2.1 RMPP组与GMPP组一般资料的比较
RMPP组与GMPP组年龄、性别及有胸腔积液、胸膜增厚、喘息、肺部湿啰音患儿比例差异均无统计学意义(P>0.05)。RMPP组住院时间长于GMPP组(P<0.05),CRP、WBC及肺外并发症、累及双侧肺患儿比例显著高于GMPP组(P<0.05)。见表1。
表1 RMPP组与GMPP组一般资料的比较Tab 1 General data comparison between RMPP group and GMPP group
2.2 RMPP组与GMPP组血清TIM-3、Galectin-9水平比较
RMPP组血清TIM-3、Galectin-9水平显著高于GMPP组(P<0.05),见表2。
表2 RMPP组与GMPP组血清TIM-3、Galectin-9水平比较Tab 2 Comparison of serum TIM-3 and Galectin-9 levels between RMPP group and GMPP
2.3 RMPP患儿血清TIM-3、Galectin-9水平与住院时间、肺外并发症、累及双侧肺、CRP、WBC的相关性
Pearson及Spearman相关分析结果显示,RMPP患儿血清TIM-3与Galectin-9水平呈正相关(r=0.530,P<0.05);RMPP患儿血清TIM-3、Galectin-9水平与住院时间、CRP、WBC、肺外并发症、累及双侧肺呈正相关(P<0.05)。见图1、表3。
图1 RMPP患儿血清TIM-3与Galectin-9水平的相关性Fig 1 Correlation between serum TIM-3 and Galectin-9 levels in children with RMPP
表3 RMPP患儿血清TIM-3、Galectin-9水平与住院时间、肺外并发症、累及双侧肺、CRP、WBC的相关性Tab 3 Correlation of serum TIM-3 and Galectin-9 levels with hospital stay, extrapulmonary complications, bilateral lung involvement, CRP and WBC in children with RMPP
2.4 血清TIM-3、Galectin-9水平预测GMPP进展为RMPP的效能
血清TIM-3、Galectin-9水平及二者联合预测GMPP进展为RMPP的AUC分别为0.811(95%CI0.756～0.866)、0.793(95%CI0.736～0.851)、0.862(95%CI0.803～0.900),其中联合预测AUC显著高于二者单独预测AUC(Z=1.898、2.568,P<0.05),敏感度分别为66.7%、68.3%、78.3%,特异度分别为88.1%、78.9%、73.5%,TIM-3、Galectin-9临界值分别为8.85 ng·ml-1、32.54 ng·L-1。见图2。
图2 血清TIM-3、Galectin-9水平预测GMPP进展为RMPP的ROC曲线Fig 2 ROC curve of serum TIM-3 and Galectin-9 levels predicting the progression of GMPP to RMPP
2.5 影响GMPP进展为RMPP的多因素Logistic回归分析
将GMPP是否进展为RMPP(GMPP=0,RMPP=1)作为因变量,以TIM-3、Galectin-9、住院时间、CRP、WBC、肺外并发症、累及双侧肺为自变量进行Logistic回归分析,结果显示TIM-3、Galectin-9是影响GMPP进展为RMPP的独立危险因素(P<0.05)。见表4。
表4 影响GMPP进展为RMPP的多因素Logistic回归分析Tab 4 Multi-factor Logistic regression analysis affecting the progress of GMPP to RMPP
MP是一类具有高度多形性的最小原核细胞型微生物,不能使用标准技术进行培养,且无细胞壁,这一特性使其对所有针对细胞壁的抗生素不敏感[8-9]。MP引起的肺炎通常是良性和自限性的,然而部分病例在经治疗后仍可能存在病情难以缓解或加重现象,此类患者为RMPP[10-12]。研究显示,RMPP患儿较GMPP患儿住院时间长,体内炎症反应水平高,炎症因子CRP、WBC等水平高[13]。本研究结果与既往研究相符。
RMPP的发病机制目前仍缺乏相关定论,多个研究表明,免疫应答反应及炎症反应在RMPP的发生发展中发挥重要作用,且RMPP的特点是对病原体的过度免疫反应[14]。TIM家族是T细胞亚群中新的免疫应答关键性调节因子,调节Th1和Th2细胞参与的免疫应答,维持机体内免疫平衡[15-16]。TIM-3在自身免疫性疾病、慢性病毒感染和肿瘤中起着重要作用,除了表达于Th1细胞表面外,在巨噬细胞、树突状细胞和单核细胞等免疫细胞上同样有较高的表达[17-18]。Galectin-9是TIM-3的配体之一,是一种半乳糖结合蛋白,同样参与机体免疫反应和炎症反应的调节,在炎症因子刺激下表达水平增加[19]。梁津等[20]研究显示,相较于正常体检人群,肺炎患者血清TIM-3水平更高。徐欢[21]研究显示,Galectin-9与儿童获得性肺炎的严重程度呈正相关,可作为评估病情的指标。本研究中RMPP患儿血清TIM-3、Galectin-9表达水平显著高于GMPP患儿。可能是因为MP引发患儿体内炎症反应,炎症因子水平升高,同时MP感染会激活体内的免疫系统,造成免疫失衡,免疫细胞合成并释放TIM-3、Galectin-9,进一步间接诱发炎症反应及免疫功能障碍;而炎症反应的剧烈程度直接与患儿病情相关,因此相较于GMPP,RMPP患儿血清TIM-3、Galectin-9水平更高。此外,RMPP患儿血清TIM-3、Galectin-9与住院时间、CRP、WBC等均呈正相关,且二者是影响GMPP进展为RMPP的独立危险因素。进一步提示TIM-3、Galectin-9高表达可能参与RMPP的发生发展,其具体机制可能与二者在炎症反应及免疫应答反应中的作用有关,有待基础研究验证。
本研究中血清TIM-3、Galectin-9单个指标在预测RMPP时存在一定局限性,敏感度均较低。因此本研究进一步将血清TIM-3、Galectin-9联合,结果显示其预测AUC及敏感度均有一定程度的提高。提示临床研究可将TIM-3、Galectin-9联合用作RMPP的辅助预测指标,根据检测指标是否大于各自临界值以及ROC曲线的变化趋势评估RMPP发生风险。TIM-3、Galectin-9作为RMPP血清标志物,其检测费用可被大多数患儿家庭接受,适合在各基层医院推广使用。
综上所述,RMPP患儿血清TIM-3、Galectin-9表达水平异常升高,可能参与了RMPP的发生发展。二者联合检测可辅助预测RMPP临床发生风险,当GMPP患儿血清TIM-3、Galectin-9检测水平分别大于其临界值8.85 ng·ml-1、32.54 ng·L-1时,临床医师应注意其发展为RMPP的可能性。相关患儿除临床常规对症治疗外,应及时纠正其体内炎症反应及免疫功能紊乱,以缩短病程、改善预后。本研究为单中心的临床研究,样本选择可能存在偏倚,需大规模、多中心的前瞻性研究来进一步证实。
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