附件 1
河北省医疗保障研究课题 结项评审申请书
课 题 编 号
课 题 名 称
课题负责人
所 在 单 位
填 报 时 间
河 北 省 医 疗 保 障 局 2021 年 4 月 制
课题负责人申明：
申报单位及课题负责人承诺对所填各项内容的真实性负责，保证没有知识产权争议。若填报失实或违反规定，申报单位及课题负责人将承担全部责任。河北省医疗保障局有权使用所有数据和资料。
申请人：（签字）
年
月
日
填 表 说 明
１、 本表请用计算机如实填写，统一排版，A4 纸双面印制，左侧装订，胶装成册，一式三份。
3、项目负责人：为项目研究的实际负责人，只填写一人。
4、主要参加者：必须真正参加本项目的研究工作，不含项目负责人。
5、项目负责人和项目组成员所在单位具体到二级单位，工作单位按单位公章填写全称。
寄送地址：
石家庄市康乐街 35 号河北省医疗保障局规划财务和法规处 联 系 人：张子健
电
话：0311-66906560 邮
箱：hebzzj2019@163.com
一、基本信息 课题名称
课题负责人
性别
民族
出生日期
行政职务
专业职务
研究专长
最后学历
最后学位
毕业院校
工作单位
通讯地址
邮政编码
电子信箱
办公电话
手机
课题组成员
姓名 年龄 职务/职称 工作单位 学历学位 主要贡献
二、研究成果摘要 主要内容、重要观点、对策建议及尚需深入研究的问题等
三、提交结题评审的文件目录
四、审核意见 申报单位审核意见
单位公章/科研管理部门公章
负责人（签章）
年
月
日
课题评委审核意见
评委（签章）
年
月
日
河北省 医疗保障局 审核意见
（签
章）
年
月
日