【摘要】 目的：探讨病毒性脑炎并发心律失常的影响因素。方法：选取本院内科2010年1月-2012年12月共收治的90例临床资料完整的病毒性脑炎患儿作为研究对象，对患儿临床特征与心律失常的关系进行单因素和多因素回归分析，对各危险因素与心律失常发生情况之间的相关性使用spearman相关性检验进行分析。结果：90例中有42例病毒性脑炎患儿出现心律失常65例次，发生率46.7%（42/90），包括各类早搏、阵发性室上性心动过速、心房颤动、窦性心动过缓或过速、一度或二度房室传导阻滞（Ⅰ度或Ⅱ度AVB）等。单因素分析显示：频繁抽搐（抽搐反复发作时间超过3 d）、意识障碍、低年龄、心肌肌钙蛋白（cTnI）升高、低血钾与病毒性脑炎并发心律失常相关联（P<0.01）；多因素Logistic回归分析显示：频繁抽搐、心肌肌钙蛋白Ⅰ升高与病毒性脑炎并发心律失常显著独立相关（P<0.05）。相关性分析结果显示：频繁抽搐与心律失常发生呈正相关（r=0.250，P=0.027），心肌肌钙蛋白I与心律失常发生呈正相关（r=0.382，P=0.001）。结论：频繁抽搐、心肌肌钙蛋白Ⅰ升高是病毒性脑炎发生心律失常的危险因素。
【关键词】 病毒性脑炎； 心律失常； 危险因素； Logistic回归分析
病毒性脑炎是由病毒感染造成脑实质病变，并引起一系列相关临床表现的感染性疾病，儿科临床比较常见，属于儿科危急重症，治疗处理不当可导致预后不良。有文献报道病毒性脑炎与心肌炎可同时发生，称为脑-心肌炎[1]。病情呈急进性过程，患儿常因严重心律失常及多系统器官功能衰竭导致死亡。近年相关研究发现病毒性脑炎患儿发生心律失常病例有升高趋势。因此，探讨病毒性脑炎患儿心律失常发生的危险因素，以便尽早干预，同时进行及时有效治疗，对促进病情恢复及改善预后有重要临床意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组90例病例均为2010年1月-2012年12月在深圳市宝安区妇幼保健院儿内科住院治疗的急性病毒性脑炎患儿，其中，男47例，女43例，年龄最小为3个月，最大为12岁，1岁以下30例，平均（4.33±1.5）岁。
1.2 病毒性脑炎诊断标准 病毒性脑炎诊断依据杨锡强、易著文主编的《儿科学》（2003年第6版），临床上大多数患儿主要表现为反复发热、反复惊厥发作、不同程度的意识障碍和颅内压增高症状，部分患儿伴有肌张力改变，偏瘫或肢体瘫痪表现。惊厥多数表现为全身大发作样，发生抽搐持续时间不等，严重病例呈抽搐持续状态，少数表现为局灶性强直-阵痉或阵痉性发作。辅助检查主要依据脑电图、头颅CT或MRI、脑脊液检查、病毒学检查等。影像学检查主要提示大脑弥漫性水肿，大多数患儿脑电图主要表现为弥漫性或局灶性异常慢波，少数伴棘波、棘慢综合征。脑脊液病毒核酸的PCR检查及血清特异性抗体IGM检查病毒阳性患儿共23例，其中腮腺炎病毒7例，肠病毒11例（主要为肠道病毒EV-71型），疱疹病毒5例（单纯疱疹病毒3例、EB病毒1例、水痘-带状疱疹病毒1例）。
1.3 心律失常诊断标准 依据梁翊常主编《实用小儿心电图学》（1996年第2版）。经X线及心脏彩超除外先天性器质性心脏病变，此次病前无心律失常或其他心脏病病史。心脏听诊可发现心音强弱不等、心动过缓或心动过速、早搏（二联律或三联律等）、心音低钝或奔马律、心率不齐等。
1.4 观察指标 对90例患儿的性别、年龄、发热、头痛、呕吐持续时间，抽搐次数及抽搐持续发作时间，意识状态、血常规、C-反应蛋白、心肌酶谱、心肌肌钙蛋白、电解质、血糖、肝肾功能、凝血机制、脑脊液检查、心电图、脑电图及影像学检查进行比较分析。
1.5 心律失常处理 急性期主要是正确的支持治疗及对症处理，早期重要脏器功能严密监护、功能支持及营养支持，控制脑水肿和颅内高压、正确有效给氧、维持水、电解质平衡与合理营养供给等，对进食困难患儿给予鼻饲、静脉营养。抗病毒治疗：阿昔洛韦静脉滴注每8小时1次，持续用药10～14 d，阿昔洛韦主要针对疱疹病毒作用最强。对于继发细菌感染着可使用抗菌药物头孢曲松钠静脉滴注每24小时1次，持续用药5～7 d；甘露醇、地塞米松、速尿、白蛋白等防治脑水肿；控制惊厥：可用鲁米那或安定。危重病例需心电监护、免疫球蛋白进行免疫调节及血管活性药物应用、持续气道正压给氧及氧自由基清除剂应用、果糖、大剂量维生素C营养保护心肌和脑细胞治疗等。一般心律失常可得到纠正，如心动过速、早搏等，仅少数病例（4例）使用抗心律失常药物，其中包括严重窦性心动过缓（2例）室性心动过速（2例），抗心律失常药物有利多卡因注射液、异丙肾上腺素注射液、硫酸阿托品注射液等。
1.6 统计学处理
2 结果
2.1 发生心律失常的主要类型及发生率 90例病毒性脑炎患儿中有42例发生各种类型心律失常65例次（不包括窦性心律不齐），发生率46.7%（42/90）。其中，窦性心动过速5例，频发房性早搏5例，房性心动过速4例，房颤1例，室性早搏2例，严重窦性心动过缓2例，室性心动过速3例，室上性心动过速6例，室性早搏伴短阵室速及室上性心动过速1例，一度房室传导阻滞8例，二度房室传导阻滞5例。此外，多导联中有ST-T改变或T波平坦或倒置34例。共死亡3例，均发生严重心律失常，其中2例为室速，1例为二度房室传导阻滞。其余病例均基本临床治愈或康复出院。
2.2 心律失常病因与影响因素
2.2.1 对发生心律失常进行单因素分析 发现其中有5项因素差异有统计学意义，包括频繁抽搐、低年龄（1岁以下）、意识障碍程度、心肌肌钙蛋白I升高及低血钾是病毒性脑炎心律失常影响因素，具体情况见表1。
表1 病毒性脑炎患儿发生心律失常的单因素分析结果
2.2.2 对发生心律失常进行多因素Logistic回归分析 将单因素分析筛选出的5个变量进行逐步Logistic回归分析，有2个变量入选多因素Logistic回归方程（表2），提示病毒性脑炎患儿发生心律失常与频繁抽搐、心肌肌钙蛋白I升高有关（P<0.05）。心律失常组频繁抽搐持续发作时间为（11.89±10.379）d，无心律失常组抽搐持续发作时间为（0.52±0.39）d，心律失常组心肌肌钙蛋白I为（1.35±0.44）µg/L，无心律失常组心肌肌钙蛋白I为（1.13±0.32）µg/L，经过统计学分析，差异均有统计学意义（P<0.05）。经Spearman相关性分析检验，心律失常发生与抽搐反复发作持续时间变化呈正相关（r=0.250，P=0.027），心律失常发生与心肌肌钙蛋白I呈正相关（r=0.382，P=0.001），具体情况见表2。
表2 病毒性脑炎患儿发生心律失常的多因素分析结果
3 讨论
自1912年Levy提出中枢神经系统心血管的作用以来，颅脑损伤及其他颅内疾病引起的心电图改变在国内外相继报道。脑心综合征是各种颅内疾患（急性颅脑损伤、急性脑血管病、颅内炎症及其他引起颅内压增高的疾病）引起的继发性心脏损伤，异常心电图中以ST-T段改变最为常见，其次是心律失常，还可见心肌梗死表现，发病72 h内最为明显[2]。本组资料显示：病毒性脑炎患儿心律失常常发生于疾病初期，其持续时间视原发病因的不同而异。严重影响病情的恢复和预后。因此，寻找病毒性脑炎并发心律失常的危险因素，对促进病情的恢复及改善预后有重要临床意义。
儿童时期心脏激动如果出现激动起源异常或激动传导异常，激动来自于窦房结以外的起搏点、激动传导不按照正常顺序进行或传导时间较正常延长或缩短、心肌细胞电生理发生改变等都可导致心律失常[3]。本组资料显示：病毒性脑炎患儿心律失常发生率46.7%（42/90）。单因素分析发现频繁抽搐、意识障碍、心肌肌钙蛋白升高，低年龄、低钾血症等是都与发生心律失常密切相关，多因素Logistic回归分析发现心肌肌钙蛋白升高、频繁抽搐是发生心律失常的高危因素。
病毒性脑炎是由病毒感染造成脑实质病变，并引起一系列相关临床表现的感染性疾病，病毒侵入人体后，通过血循环可感染多个脏器（包括心脏），可导致心肌细胞的变性和坏死；病毒入侵大脑后迅速增埴，直接破坏大脑神经细胞；大脑神经细胞缺氧及病原体毒素可直接侵犯血脑屏障及心血管中枢；同时神经组织对病毒抗原的剧烈反应可导致大脑神经脱髓鞘病变，以及大脑血管及血管周围组织损伤等。脑损伤早期，机体由于受到强烈刺激后产生应激反应，使血液中儿茶酚胺含量迅速升高，导致血液中血小板数量增多，聚集力加强，造成血流缓慢，甚至淤滞[4]，同时，受损的脑组织可释放多种生物活性物质，如血栓素A2、自由基等进一步加重微循环障碍，上述因素均能使心肌损伤，促进心电功能紊乱、心律失常、心力衰竭、心源性休克的发生和发展，增加病死率[5-7]。
同时由于中枢神经系统感染导致脑血管扩张、脑细胞及脑间质水肿可引使颅内压增高，引起交感副交感神经平衡失调导致心肌电生理发生改变出现心律失常。本组资料中有3例死亡病例均为1岁以下患儿，起病急，发热、抽搐、昏迷，病情发展迅速，起病数小时即出现严重心律失常、心衰、心源性休克及肺水肿、肺出血等。心肌肌钙蛋白异常升高，电解质紊乱特别是低血钾。脑脊液病毒核酸的PCR检查肠道病毒EV-71型阳性2例，疱疹病毒阳性1例。临床经过与有关报道一致[1]。
本组资料显示，心肌肌钙蛋白升高患儿的OR值为1.834，频繁抽搐患儿的OR值为1.641提示频繁抽搐、心肌肌钙蛋白升高是发生心律失常的高危因素，频繁抽搐可导致体内氧和能量耗竭，全身代谢失调和酸中毒及重要器官功能衰竭，严重的全身性缺氧时心脏容易受累及。心肌缺氧可降低心肌的舒张和收缩功能，甚至使心肌细胞发生坏死、变性。不同程度的心肌缺血、损伤及坏死造成ST-T段偏移及T波倒置、异常Q波等。当心脏传导系统受到累及，心肌细胞自律性、应激性、及传导性受到影响，导致各种心律失常发生，其中以早搏，窦性心动过速、房室传导阻滞多见，严重的心肌受损可导致完全的传导阻滞。
心肌肌钙蛋白Ⅰ（cTnI）仅存在于心肌，是心肌特异性抗原，只有在心肌细胞损害后才释放进入血液循环，其特异性和敏感性均高于肌酸激酶和肌酸激酶同工酶，cTnI作为心肌损害的一项高敏感和特异性指标备受关注[7-8]。有文献报道病毒性脑炎与心肌损害存在明显的相关性，而且病毒性脑炎病情越重，心肌损害越明显，越容易出现严重心律失常[9]。因此，病毒性脑炎患儿应常规检查心电图，以便及早发现严重心律失常，及时采取治疗措施，改善预后。
在本研究单因素分析中，尚有其他具有显著性意义的变量如意识障碍程度、低钾血症、低年龄等未进入多因素Logistic回归分析，是由于其作用包含在已入选变量中，本组资料中，部分频繁抽搐患儿同时存在不同程度的意识障碍、低钾血症、低年龄等。本组年龄<1岁者、其心律失常发生率显著增加，可能由于年龄愈小（尤其年龄小于1岁），心肌对缺氧-再灌注的耐受力愈差[8]。病毒性脑炎患儿由于发热、呕吐、进食少以及肾上腺皮质激素和利尿剂的使用等因素，常引起代谢性酸中毒及低钾血症，血清钾降低，可引起早搏、异位心动过速及房室传导阻滞等心律失常，本组病程中出现低血钾者与无低血钾者比较，其心律失常发生率显著增加。
此外本组资料的相关性分析结果表明心律失常发生与抽搐反复发作持续时间变化呈正相关（r=0.250，P=0.027），心律失常发生与心肌肌钙蛋白I呈正相关为（r=0.382，P=0.001），与有关报道一致[10]。因此对于频繁抽搐及心肌肌钙蛋白升高的患儿，应动态观察心电图变化，防止致命性心律失常发生。
本组资料表明病毒性脑炎患儿心律失常的发生与频繁抽搐、心肌肌钙蛋白I升高等多种因素有关，故其治疗主要针对病因治疗，急性期主要是正确的支持治疗及对症处理，早期重要脏器功能严密监护、功能支持及营养支持等，在治疗原发病同时，控制惊厥，改善心肌缺血、缺氧尤为重要，对于严重病例应及早开始持续气道正压给氧，大多数心律失常随着随着病情好转而消失，一般不需要使用抗心律失常药物，本组资料中，仅4例患儿使用抗心律失常药物，其中包括严重窦性心动过缓（2例）室性心动过速（2例），抗心律失常药物有利多卡因注射液、异丙肾上腺素注射液、硫酸阿托品注射液等。总之，心律失常是病毒性脑炎早期严重并发症，需积极防治，以帮助患儿安全度过急性期，早日获得较好转归。
参考文献
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（收稿日期：2013-11-28） （本文编辑：欧丽）