【摘 要】目的：探索医护绑定式团队中社区护士对慢性疾病管理中所发挥的作用。方法：以展开有序预约模式进行就诊，在确定团 队成员责任职责划分的过程中，对社区慢性病管理服务工作流程进行全新制定，以智能化、 人性化的慢性病管理手段来为患者的身体 健康提供保障与照护，对整个团队中的社区签约患者按照类别与层次的模式展开疾病管理。结果：对某社区 2015 年 1 月 -10 月份与2016 年 1 月 -10 月份的慢性病患者签约人数 2220 人作为对比样本，全科门诊诊疗人次在 2015 年原有基础上增加了 10.69%，满意度较 原基础提升了 4.38%。而面对面的社区医护捆绑式随访人数新增 201.95，电话随访人次增加 7.07%。结论：本社区的医护捆绑式团队中， 社区护士在展开慢性病疾病健康管理中不僅规范了区域内的慢性病患者管理，同时在居民健康档案完善的基础上发挥了巨大的积极作 用，慢性病患者的满意度以及社区护士健康管理人数更是有了较为明显的提升与增加。
【关键词】医护绑定式团队；社区护士对慢性病管理；作用
在国家医疗体制改革不断推进的今天，医护绑定式团队中社 区护士对慢性病管理与辅助治疗发挥了巨大作用。我们每一名医 护人员都必须要从实际出发来进行专业医护能力的提升，最大程 度上拉近、缩小社区居民的期望差距。本文以某社区卫生服务中 心为例，对其常住 10.7 万人口展开分析，通过对过去的两年内， 社区中心所推广的医护绑定式团队中社区护士对慢性病管理工作 情况展开分析与统计。通过居民健康情况、对于社区卫生服务的 满意程度进行研究，在整合社区优势护理资源的同时，对绑定式 医护团队中所发挥的作用进行研究，以此来确保慢性病管理医疗 水平的稳步提升。
1 资料与方法
1.1 医护绑定式服务团队的构成
1.1.1 通过组建医护绑定式服务团队来对原有的社区护士健康 管理职责进行明确划分，确保每个团队都拥有一名全科医生以及 一名社区护士构成，护士不仅要对日常的门诊治疗操作、患者、 社区居民健康教育工作进行普及，同时还必须要对签约患者的档 案信息完整性准确性以及及时性进行管理与完善，对慢性病患者 展开全面的强化服务。
1.1.2 打造社区全科医师的首诊制度。利用社区医疗与患者签 订的免费服务协议来将医护捆绑与社区慢性患者居民的健康档案 进行关联，以此来对慢性病患者展开持续性、有效性的健康管理 机制，对于一些特殊的慢性病患者更是应当及时的与个人专属的 签约医生结成一对一的就诊模式。
1.1.3 强调医护绑定式团队中慢性病医护管理职责划分 现阶段的社区医护绑定式团队都会对一些慢性病患者定期的展开健康情况回访，以此来确定个人家庭健康档案。这种情况下 我们必须要对医护绑定式团队人员进行有效的工作分工，以此来 实现家庭护士对慢性病患者的健康评估、日常护理以及高血压等慢性疾病的防治。另一方面，社区护士则是要结合《中国慢性病 防治指南》的提示，来对已经签约的慢性病患者进行每年至少四 次的门诊探访，每年至少一次的健康指导与教育，与此同时高度 重视医护绑定团队与慢性病患者的合作与沟通，在发现患者个人 健康指标与慢性病档案信息出现异常的时候，及时的与患者、患 者家属给予提醒，将团队管理真正的落实到了实处。而心理医疗 护理人员、康复护理工作人员等其他医护领域的从业者，则是医 护捆绑式团队中的重要力量，他们结合慢性病患者的不同病因、 病情给予相关的预约分诊，为慢性病患者下一步的康复提供专业 的医护支撑与保障，以此来对患者的健康进行共同的协助护理。
1.2.1 医护绑定团队中护士的慢性病护理服务 医护绑定团队在对各个慢性病签约成员进行健康管理与指导的时候，不仅需要为签约患者提供有效的健康传播、健康咨询， 同时还要对慢性病患者的健康行为给予干预与转诊服务。在我区 的护理健康管理平台中，护士可以通过输入专属用户名与登录密 码来对慢性病管理系统中的信息进行查询，同时对相关的慢性病 患者信息、个性化康复干预以及健康评估等工作。在一定的时间 点来将这些慢性病患者信息及时的传递给全科医生，为本团队签 约患者的治疗与管理提供相关的数据支撑。
2 效果
在医护绑定式团队服务模式开启后，本社区利用常规数据监 测平台对管辖区内的慢性病患者相关信息数据进行了同济，在这 种情况下签约人数有了明显增加，同时全科门诊的治疗次数也较 传统数据又了明显增加，患者满意度也有了明显提升。2015 年 1月 -10 月份与 2016 年 1 月 -10 月份新增慢性病患者的相关数据进 行比较，全科门诊诊疗人次在原有基础上增加了 10.69%，满意度 较原基础提升了 4.38%。具体数据如下：
3 讨论
综上所述，医护捆绑下的社区护士对慢性病管理起到了至关 重要的作用，在这种情况下的慢性病管理工作并不是一件一劳永 逸的事物，它需要一代甚至几代社区护士的不断努力与创新方可 卓有成效。在进行实践的这一年中我们虽然取得了一定的干预成 效，但我们的医护工作却不能因此而骄傲自满，在接下来的时间 内我们依旧会通过不断的改进、创新来打造一整套科学、有效的 医护捆绑式慢性病管理手段，将社区护士在整个慢性病管理中的 作用发挥到最佳化而努力奋斗，也只有这样我们的工作才能够为 全国医疗体系完善奠定基础保障。
参考文献：
[1] 王丽 ， 常利杰 ， 吴浩 ， 等 . 医护绑定式团队中社区护士对慢性病管理的作用 [J]. 中华护理杂志 ， 2015， 50（6）：743-747.
[2] 任绮华 ， 李芳 ， 江燕冰 . 护理人员主导的管理模式对社区 高血压患者用药依从性及血压控制的影响 [J]. 中国药业 ， 2017， 26（17）：64-66.
[3] 王莎 ， 杨洪华 ， 王秀华 ， 等 . 社区护士主导的新型社区慢性病团队管理模式对高血压患者服药自我效能及依从性的影响研究[J]. 中国全科医学 ， 2017， 20（27）：3343-3348.
[4] 杨春琴 ， 贺学敏 ， 陈翠萍 ， 等 . 医护合作责任制护理模式 对社区老年 2 型糖尿病患者的管理效果研究 [J]. 中国全科医学 ， 2015（31）：3803-3806.