[摘要]目的：观察头皮冠状切口在面中部骨折治疗中的疗效。方法：采用头皮冠状切口治疗45例面中部骨折患者。结果：45例患者切口均Ⅰ期愈合，无血肿形成和感染症状。随访3～6个月，所有患者面部塌陷畸形明显改善，张闭口功能正常，复视症状消失，头皮及下睑缘切口隐蔽，瘢痕不明显。3例咬合关系不良，5例头皮切口处毛发稀疏，4例眶下区有麻木感。结论：头皮冠状切口治疗面中部骨折，切口部位隐蔽，瘢痕不明显，面型恢复满意，美容效果好，值得在临床上推广应用。
[关键词]头皮冠状切口；面中部；骨折
[中图分类号]R782 [文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2012）03-0398-03
Application of coronal operative incision on fracture of central face
WANG Lei1,LV Gai-ling2
（1.Department of Stomatology,Central Hospital of Luohe,Luohe 462000,Henan,China;2.Department of Pediatrics,Central Hospital of Luohe)
Abstract: Objective To observe the effect of coronal operative incision on frature of central face. Methods Coronal operative incisions were applicated on 45 cases of fracture of central face. Results 45 patients were healed well insions,no hematoma and infection symptoms.Follow-up of 3～6months,facial deformity collapses of all patients were obviously improved,silent functions were normal,diplopia symptoms disappeared,incisions of the scaple and demodectic blepharitis were concealmented and scars were not obvious.Occlusals of 3 cases were bad,the hair of 5 cases in the surgical scalp was sparsed and 4 cases under the orbit area were numbness. Conclusion Coronal operative incision is concealmented,scars are not obvious,face type recovered satisfactorily,hairdressing effect is good,so the clinical application is worth.
Key words:coronal operative incision;central face;fracture
面中部骨折即指面中1/3颌骨骨折，包括上颌骨、颧骨、颧弓以及部分下颌骨，在颌面部损伤中属于常见、多发病，约占面部所有骨折的25%[1]。由于面部诸骨的解剖结构特点，面中部常发生严重移位的多处骨折，导致面部明显塌陷畸形及张口受限，咬合关系紊乱，往往多数同时合并颅脑损伤，伤情较重。如果早期处理不当或延期处理，则容易造成骨折错位愈合，发展成陈旧性骨折，导致面部永久性畸形，影响患者的面容和口腔功能，给患者的日常生活带来不便。我科采用头皮冠状切口收治面中部骨折患者45例，效果满意，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：2006～2011年以来我科收治的45例（男34例，女11例）面中部骨折患者，年龄20～56岁，平均30.5岁。单纯上颌骨骨折10例，单纯颧骨颧弓骨折5例，上颌骨合并颧骨颧弓骨折21例，上颌骨合并眶下缘骨折6例，上下颌骨联合骨折3例。所有患者临床表现为不同程度的面部塌陷畸形、张口受限及咬合关系紊乱，其中伴颅脑损伤5例，伴复视7例，伴鼻骨骨折4例。致伤原因交通事故28例，高空坠落8例，打架斗殴9例。受伤至就诊时间1h～2个月。
1.2 治疗方法：手术前常规行CT三维重建检查，明确骨折部位、数量及移位情况，确定最佳手术方案。所有病例均在经鼻腔气管内插管全麻下进行，骨折暴露主要采用头皮冠状切口，视具体情况辅加下睑缘下切口或上颌前庭沟切口。头皮冠状切口：半冠状切口自额顶部头皮中线发际后2cm处向外侧经颞部、耳屏前止于耳垂水平，如为全冠状切口则延伸至对侧耳垂。切开皮肤、皮下组织至帽状腱膜达骨膜浅面，在此层面向前下翻瓣，在眶上缘上方2cm处切开骨膜，游离松解眶上神经血管束，再向下分离至鼻根部，暴露眼眶。颞部沿颞深筋膜浅层表面分离至颧弓上2cm时，斜向额部切开颞深筋膜浅层，再沿其深面翻开，直至颧骨、颧弓，切开骨膜，暴露骨折端。下睑缘下切口：沿下睑缘下2～3cm处水平切开皮肤、皮下组织达眼轮匝肌浅面，钝性分离眼轮匝肌至深面，顺眶隔外层向下达眶下缘并探查眶底，切开骨膜，暴露眶下缘骨折端。上颌前庭沟切口：在同侧上颌前庭沟切开粘骨膜，紧贴骨面剥离，与头皮冠状切口相通，充分暴露颧骨、颧弓及上颌骨。直视下将骨折断端准确复位后，微型或小型钛板固定。检查并确认面部塌陷畸形、张口受限、咬合关系紊乱等症状均矫正良好后， 生理盐水冲洗创面，充分止血，复位皮瓣，逐层缝合，头皮冠状切口处放置负压引流。伴有下颌骨骨折者同期行钛板坚强内固定术。术后给予抗感染、止血、消肿及对症营养支持治疗，根据咬合关系恢复情况，部分患者辅以颌间牵引1～2周。术后2～3天去除负压引流，术区加压包扎，术后7～8天拆除切口缝线。
2 结果
45例患者切口均I期愈合，无血肿形成和感染症状。随访3～6个月，所有患者面部塌陷畸形明显改善，张闭口功能正常，复视症状消失，头皮及下睑缘切口隐蔽，瘢痕不明显。3例咬合关系不良，5例头皮切口处毛发稀疏，4例眶下区有麻木感。
3 典型病例
某男，45岁，以“车祸后面中部凹陷伴张口困难1周”为主诉于2010年10月2日由外院转入我科。专科检查见：面中部凹陷畸形，右眶周瘀血肿胀，结膜充血，右眼复视。重度张口受限，咬合关系紊乱。CT三维重建显示双侧眶上外侧壁、颧骨颧弓、眶下缘、上颌骨及鼻骨多发骨折。手术在经鼻腔气管内插管全身麻醉下，采用头皮全冠切口联合双侧下睑缘下切口及上颌前庭沟切口，充分游离暴露骨折端，直视下精确复位，钛板牢靠固定。冲洗、缝合伤口，放置负压引流。术后抗菌药物应用预防感染，7～8天后拆除缝线。患者面型恢复正常，张口受限明显改善，咬合关系基本正常，复视症状消失。复查CT三维重建示所有骨折端复位良好，钛板固定稳固（如图1～4）。
4 讨论
4.1手术时机：不伴有颅脑损伤症状，生命体征平稳的骨折患者，原则上应争取尽早复位固定，手术可在伤后2～3周内进行。这是因为颧面部血运丰富，骨折后很快产生血块，组织愈合快，一般2～3周即可有骨细胞参与骨的形成[2]，此时若不及时复位固定，骨折端会很快畸形愈合，造成面部严重塌陷畸形，不仅影响面容，还会给以后的手术增加难度和风险，为患者带来更大的痛苦。对伴有颅脑损伤症状，如昏迷、颅内血肿以及脑脊液漏等急危重患者，应首先处理颅部紧急情况，稳定患者生命体征，后期再考虑骨折复位固定。本组5例伴有颅脑损伤症状患者，就是伤后在我院神经外科治疗近2个月，颅脑情况及生命体征稳定后才转入我科整复面中部骨折。
4.2手术入路：对面中部骨折患者，术前应首选CT三维重建检查，明确显示出面中部所有骨折部位、数量及移位情况，涉及上颌骨或/和颧骨、颧弓的患者，采用头皮冠状切口结合口内上颌前庭沟切口为宜，若伴有眶下缘骨折，可再辅以下睑缘下切口。这种切口能充分暴露所有骨折端，使手术在一个开阔的区域进行，容易操作和精准。术者可以在直视下将移位的颧骨颧弓在三维方向上充分复位和固定，使得术后患者的面型达到满意的恢复。另外头皮冠状切口位于发际后，下睑缘下切口位于下睑缘皱褶处，切口均隐蔽不显，避免了面部多处切口和术后瘢痕，美容效果好。该切口入路直观，解剖层次清晰，对面神经颧支和颞支有很好的保护作用。同时该切口还能暴露和保留颞浅动脉额支，对术区术后的良好血运提供有力的保障，提高了抗感染和愈合的能力[3]。本组45例患者术后均未出现面神经受累及感染症状。
3.3骨折复位的顺序：对于单纯上颌骨、颧骨及颧弓骨折患者不存在此问题，而对于涉及上下颌骨及颧骨颧弓多处骨折的患者，由于复位失去了参照基础，因此复位的顺序和步骤显得非常重要。一般采用由下向上、由外向内复位的原则[4]：即先行下颌骨复位，后行上颌骨复位，因为下颌骨骨质较厚，强度大，发生粉碎性骨折的几率较上颌骨少，容易达到精确复位与固定，恢复形态。当下颌骨的形态与咬合重建后，上颌骨以下颌骨咬合关系为参照进行复位，然后以颌间固定维持咬合关系，即可恢复面中部的高度。随后复位颧骨颧弓骨折，以恢复面部的宽度及侧面的对称性。最后复位鼻、眶骨折，完成侧面突度的重建。临床经验证明，这种方法能够最大程度地恢复患者的面容和咬合关系，本组此类患者的面部塌陷畸形和咬合关系紊乱症状均有明显改善。
3.4头皮冠状切口的并发症：虽然头皮冠状切口有切口部位隐蔽，骨折暴露充分等诸多优点，但它也有一定的缺陷和并发症，如创伤大，手术时间长，面神经损伤，切口处无头发生长，头皮下血肿及术区麻木等[5-6]。要避免这些缺陷和并发症的发生，切口设计不宜过长，能用半冠切口就不用全冠切口。切开头皮时不能使用电刀并且刀口应垂直于骨面以保护毛囊，减少对头发生长的影响。到达额部发际处，切开骨膜，在骨膜下翻瓣，显露颧额缝。翻起皮瓣后，在颞部游离时应注意保证在颞深筋膜浅面进行，至颧弓上方2cm时，切开颞深筋膜在其深面游离，以避免损伤面神经颧支和颞支。手术当中对活动性出血点要结扎牢靠，必要时辅以缝扎止血，手术结束时要放置负压引流，以减少皮下血肿的形成。
[参考文献]
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[收稿日期]2011-12-27 [修回日期]2012-02-05
编辑/何志斌